Menu
Home
Recepten en Inspiratie
Orthomoleculair voedingsadvies
Tarieven
Blog
Contact
close
Cadeaubon
Cadeaubon
Home
Recepten en Inspiratie
Orthomoleculair voedingsadvies
Tarieven
Blog
Contact
close
Intake Formulier
RB Foodstyle
Deze vragenlijst wordt uitsluitend gebruikt om contact
met je op te nemen en een inzicht te krijgen in jouw gezondheid.
06-14138018
[email protected]
Stappen van het Intake formulier:
Voor- en achternaam
Adresgegevens
E-mailadres
Telefoon
Geboortedatum
Is er al een diagnose gesteld voor de klachten die je hebt aangekruist met ja? Zo ja, welke en hoe lang is dit geleden? Vul hieronder je antwoord in:
Wat is je doelstelling waarin je begeleid wil worden en waarom? Vul hieronder je antwoord in:
Wat is je verwachting van dit consult? Vul hieronder je antwoord in:
Wat weet je al over voeding? Vul hieronder je antwoord in:
Heb je klachten waar je aan wilt werken en wanneer zijn deze begonnen? Vul hieronder je antwoord in:
Wat is je huidige eetschema? Noem ook de tussendoortjes en fruit, koffie, en melkproducten. Vul hieronder je antwoord in:
Wat doe je aan beweging? En verergeren de klachten bij bepaalde activiteiten. Vul hieronder je antwoord in:
Ben je onder behandeling van een specialist? Vul hieronder je antwoord in:
Gebruik je medicijnen? Zo ja welke? Vul hieronder je antwoord in:
Gebruik je anticonceptie? (indien van toepassing)
Ja
Nee
Bent u zwanger of heeft u deze wens?
Ja
Nee
NVT
Rookt u?
Ja
Nee
Gebruik je voedingssupplementen? Zo ja welke? Vul hieronder je antwoord in:
Wat zijn je hobby's? Zo ja welke? Vul hieronder je antwoord in:
Wat zijn je hobby's? Zo ja welke? Vul hieronder je antwoord in:
Welk beroep oefen je uit? En heb je onregelmatige diensten? Vul hieronder je antwoord in:
Heb je een voedingsmiddel waar je absoluut niet zonder kunt? Vul hieronder je antwoord in:
Heb je last van:
Hooikoorts
Ja
Soms
Nee
Kramp (in je spieren)
Ja
Soms
Nee
Obstipatie
Ja
Soms
Nee
Diarree
Ja
Soms
Nee
Andere darmproblemen
Ja
Soms
Nee
Zo ja, welke klachten?
Slapeloosheid
Ja
Soms
Nee
Vermoeidheid
Ja
Soms
Nee
Vergeetachtigheid
Ja
Soms
Nee
Spierpijn
Ja
Soms
Nee
Acne
Ja
Soms
Nee
Verkoudheid
Ja
Soms
Nee
Griep
Ja
Soms
Nee
Hoofdpijn
Ja
Soms
Nee
Migraine
Ja
Soms
Nee
Koortslip
Ja
Soms
Nee
Hoge bloeddruk
Ja
Soms
Nee
Snel trek in zoetigheid
Ja
Soms
Nee
Overgewicht
Ja
Soms
Nee
Menstruatieproblemen
Ja
Soms
Nee
Jeuk
Ja
Soms
Nee
Huiduitslag
Ja
Soms
Nee
Aften
Ja
Soms
Nee
Allergieën
Ja
Soms
Nee
Zo ja, welke klachten?
Osteoporose
Ja
Soms
Nee
Eczeem
Ja
Soms
Nee
Is er al een diagnose gesteld voor de klachten die je hebt aangekruist met ja? Zo ja, welke en hoe lang is dit geleden? Vul hieronder je antwoord in:
Hoe is je huidige slaappatroon ? Wat zijn de tijden waarop je naar bed gaat en hoe laat je op staat? Vul hieronder je antwoord in:
Heb je veel last van stress/ spanningen? Doordeweeks/Weekend, Vul hieronder je antwoord in:
Zijn er verder nog dingen die ik zou moeten weten? Vul hieronder je antwoord in:
Welk cijfer geef jij je gezondheid op dit moment? Vul hieronder je antwoord in:
Klaar om te beginnen? Let's do this!
Name
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
Volg je mij al op Instagram? Hier vind je nog meer gezonde recepten en inspiraties. TIP: Sla je favoriete recepten hierop door op het vlaggetje te klikken, zodat je ze later makkelijk kunt terug vinden.
envelope-o
close
arrow-circle-o-down
align-justify
phone
ellipsis-v
linkedin
facebook
pinterest
youtube
rss
twitter
instagram
facebook-blank
rss-blank
linkedin-blank
pinterest
youtube
twitter
instagram
