Close
Home
Recepten en inspiratie
Orthomoleculair voedingsadvies
Tarieven
Blog
Intake
Contact
Cadeaubon
Intake Formulier
RB Foodstyle
Deze vragenlijst wordt uitsluitend gebruikt om contact
met je op te nemen en een inzicht te krijgen in jouw gezondheid.
06-14138018
[email protected]
Stappen van het Intake formulier:
Intake Formulier
Stap
1
van
6
16%
Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier
Volgende stappen: een e-mail add-on synchroniseren
Om het meeste uit je formulier te halen, raden we je aan dit formulier te synchroniseren met een e-mail add-on. Ga voor meer informatie over je e-mail add-on opties naar de volgende pagina (https://www.gravityforms.com/the-8-best-email-plugins-for-wordpress-in-2020/). Belangrijk: verwijder deze tip voordat je het formulier publiceert.
Over jou
Je naam
(Vereist)
Voornaam
Achternaam
Je adres
(Vereist)
Straat
E-mailadres
(Vereist)
Telefoon
(Vereist)
Geboortedatum
(Vereist)
DD slash MM slash JJJJ
Is er al een diagnose gesteld voor de klachten die je hebt aangekruist met ja? Zo ja, welke en hoe lang is dit geleden? Vul hieronder je antwoord in:
Wat is je doelstelling waarin je begeleid wil worden en waarom? Vul hieronder je antwoord in:
(Vereist)
Wat is je verwachting van dit consult? Vul hieronder je antwoord in:
(Vereist)
Wat weet je al over voeding? Vul hieronder je antwoord in:
(Vereist)
Heb je klachten waar je aan wilt werken en wanneer zijn deze begonnen? Vul hieronder je antwoord in:
(Vereist)
Wat is je doelstelling waarin je begeleid wil worden en waarom? Vul hieronder je antwoord in:
(Vereist)
Wat doe je aan beweging? En verergeren de klachten bij bepaalde activiteiten. Vul hieronder je antwoord in:
(Vereist)
Ben je onder behandeling van een specialist? Vul hieronder je antwoord in:
(Vereist)
Gebruik je medicijnen? Zo ja welke? Vul hieronder je antwoord in:
(Vereist)
Gebruik je anticonceptie? (indien van toepassing)
(Vereist)
Ja
Nee
NVT
Bent u zwanger of heeft u deze wens?
(Vereist)
Ja
Nee
NVT
Rookt u?
(Vereist)
Ja
Nee
NVT
Gebruik je voedingssupplementen? Zo ja welke? Vul hieronder je antwoord in:
(Vereist)
Wat zijn je hobby's? Zo ja welke? Vul hieronder je antwoord in:
(Vereist)
Wat zijn je hobby's? Zo ja welke? Vul hieronder je antwoord in:
(Vereist)
Welk beroep oefen je uit? En heb je onregelmatige diensten? Vul hieronder je antwoord in:
(Vereist)
Heb je een voedingsmiddel waar je absoluut niet zonder kunt? Vul hieronder je antwoord in:
(Vereist)
Heeft u last van:
Hooikoorts
(Vereist)
Ja
Nee
NVT
Kramp (in je spieren)
(Vereist)
Ja
Nee
NVT
Obstipatie
(Vereist)
Ja
Nee
NVT
Diarree
(Vereist)
Ja
Nee
NVT
Andere darmproblemen
(Vereist)
Ja
Nee
NVT
Zo ja, welke klachten?
(Vereist)
Slapeloosheid
(Vereist)
Ja
Nee
NVT
Vermoeidheid
(Vereist)
Ja
Nee
NVT
Vergeetachtigheid
(Vereist)
Ja
Nee
NVT
Spierpijn
(Vereist)
Ja
Nee
NVT
Acne
(Vereist)
Ja
Nee
NVT
Verkoudheid
(Vereist)
Ja
Nee
NVT
Griep
(Vereist)
Ja
Nee
NVT
Hoofdpijn
(Vereist)
Ja
Nee
NVT
Migraine
(Vereist)
Ja
Nee
NVT
Koortslip
(Vereist)
Ja
Nee
NVT
Hoge bloeddruk
(Vereist)
Ja
Nee
NVT
Snel trek in zoetigheid
(Vereist)
Ja
Nee
NVT
Overgewicht
(Vereist)
Ja
Nee
NVT
Menstruatieproblemen
(Vereist)
Ja
Nee
NVT
Jeuk
(Vereist)
Ja
Nee
NVT
Huiduitslag
(Vereist)
Ja
Nee
NVT
Aften
(Vereist)
Ja
Nee
NVT
Allergieën
(Vereist)
Ja
Nee
NVT
Zo ja, welke klachten?
(Vereist)
Osteoporose
(Vereist)
Ja
Nee
NVT
Eczeem
(Vereist)
Ja
Nee
NVT
Is er al een diagnose gesteld voor de klachten die je hebt aangekruist met ja? Zo ja, welke en hoe lang is dit geleden? Vul hieronder je antwoord in:
(Vereist)
Hoe is je huidige slaappatroon ? Wat zijn de tijden waarop je naar bed gaat en hoe laat je op staat? Vul hieronder je antwoord in:
(Vereist)
Heb je veel last van stress/ spanningen? Doordeweeks/Weekend, Vul hieronder je antwoord in:*
(Vereist)
Volg je mij al op Instagram? Hier vind je nog meer gezonde recepten en inspiraties. TIP: Sla je favoriete recepten hierop door op het vlaggetje te klikken, zodat je ze later makkelijk kunt terug vinden.
