Close
Home
Recepten en inspiratie
Orthomoleculair voedingsadvies
Tarieven
Blog
Intake
Contact
Cadeaubon
Intake Formulier
RB Foodstyle
Deze vragenlijst wordt uitsluitend gebruikt om contact
met je op te nemen en een inzicht te krijgen in jouw gezondheid.
06-14138018
[email protected]
Stappen van het Intake formulier:
Intake formulier
Stap
1
van
6
16%
Je naam
(Vereist)
Voornaam
Achternaam
E-mailadres
(Vereist)
Telefoon
(Vereist)
Adres
(Vereist)
Straat + huisnummer
Stad
Staat / provincie / regio
Postcode
Geboorte datum
(Vereist)
DD slash MM slash JJJJ
Is er al een diagnose gesteld voor de klachten die je hebt aangekruist met ja? Zo ja, welke en hoe lang is dit geleden? Vul hieronder je antwoord in:
(Vereist)
Wat is je doelstelling waarin je begeleid wil worden en waarom? Vul hieronder je antwoord in:
(Vereist)
Wat is je verwachting van dit consult? Vul hieronder je antwoord in:
(Vereist)
Wat weet je al over voeding? Vul hieronder je antwoord in:
(Vereist)
Heb je klachten waar je aan wilt werken en wanneer zijn deze begonnen? Vul hieronder je antwoord in:
(Vereist)
Wat is je doelstelling waarin je begeleid wil worden en waarom? Vul hieronder je antwoord in:
(Vereist)
Wat doe je aan beweging? En verergeren de klachten bij bepaalde activiteiten. Vul hieronder je antwoord in:
(Vereist)
Ben je onder behandeling van een specialist? Vul hieronder je antwoord in:
(Vereist)
Gebruik je medicijnen? Zo ja welke? Vul hieronder je antwoord in:
(Vereist)
Gebruik je anticonceptie? (indien van toepassing)
Ja
Nee
Bent u zwanger of heeft u deze wens?
Ja
Nee
Rookt u?
Ja
Nee
Gebruik je voedingssupplementen? Zo ja welke? Vul hieronder je antwoord in:
(Vereist)
Wat zijn je hobby's? Zo ja welke? Vul hieronder je antwoord in:
(Vereist)
Welk beroep oefen je uit? En heb je onregelmatige diensten? Vul hieronder je antwoord in:
(Vereist)
Heb je een voedingsmiddel waar je absoluut niet zonder kunt? Vul hieronder je antwoord in:
(Vereist)
Heeft u last van:
Hooikoorts
Ja
Nee
Kramp (in je spieren)
Ja
Nee
Obstipatie
Ja
Nee
Diarree
Ja
Nee
Andere darmproblemen
Ja
Nee
Zo ja, welke klachten?
(Vereist)
Slapeloosheid
Ja
Nee
Vermoeidheid
Ja
Nee
Vergeetachtigheid
Ja
Nee
Spierpijn
Ja
Nee
Acne
Ja
Nee
Verkoudheid
Ja
Nee
Griep
Ja
Nee
Hoofdpijn
Ja
Nee
Migraine
Ja
Nee
Koortslip
Ja
Nee
Hoge bloeddruk
Ja
Nee
Snel trek in zoetigheid
Ja
Nee
Overgewicht
Ja
Nee
Menstruatieproblemen
Ja
Nee
Jeuk
Ja
Nee
Huiduitslag
Ja
Nee
Aften
Ja
Nee
Allergieën
Ja
Nee
Zo ja, welke klachten?
(Vereist)
Osteoporose
Ja
Nee
Eczeem
Ja
Nee
Is er al een diagnose gesteld voor de klachten die je hebt aangekruist met ja? Zo ja, welke en hoe lang is dit geleden? Vul hieronder je antwoord in:
(Vereist)
Hoe is je huidige slaappatroon ? Wat zijn de tijden waarop je naar bed gaat en hoe laat je op staat? Vul hieronder je antwoord in:
(Vereist)
Heb je veel last van stress/ spanningen? Doordeweeks/Weekend, Vul hieronder je antwoord in:*
(Vereist)
Volg je mij al op Instagram? Hier vind je nog meer gezonde recepten en inspiraties. TIP: Sla je favoriete recepten hierop door op het vlaggetje te klikken, zodat je ze later makkelijk kunt terug vinden.
